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贊助會員入會申請書  
姓名: 性別:
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通訊地址:

縣(市) 鄉鎮市區  郵遞區號  
 
電話(O): 分機:   傳真(O): 分機:
電話(H):   手機:
E-mail:
學歷: *最高學歷請填寫於第一欄中
學校名稱 系科別 修業期間 畢(肄)業 學位
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     年 月~
     年 月~
經歷: *最高經歷請填寫於第一欄中
服務機關名稱 醫院層級 部門 職稱 服務期間 (請輸入西元年) 合計年資
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現職服務類別: 現職職別類別:
*申請人注意事項:請檢附畢業證書工作證明文件之影印本,並且列印此申請表,將以上資料郵寄或傳真至本會,俾使本會進行資格審查。並請於審查通過後,再行繳交費用。
 
 
   
 106 台北市大安區羅斯福路三段95號9樓
TEL:(02)23693081    FAX:(02)23649354
E-mail:tche@tche.org.tw
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