台灣醫務管理學會

入會申請

*姓名：

*性別：男女

*身分證字號：

*出生年月日：年月日 (請輸入西元年)

*戶籍地址：

縣(市) 鄉鎮市區　郵遞區號：

*通訊地址：

同上

縣(市) 鄉鎮市區郵遞區號：

*電話(O)：－分機：

傳真(O)：－分機：

*電話(H)：－

*手機：

*E-mail：

學歷：＊最高學歷請填寫於第一欄中

*學校名稱：

*系科別：

*修業期間：年月~年月

*畢(肄)業：畢業肄業

學位：

學校名稱：

系科別：

修業期間：年月~年月

畢(肄)業：畢業肄業

學位：

學校名稱：

系科別：

修業期間：年月~年月

畢(肄)業：畢業肄業

學位：

經歷：＊最高經歷請填寫於第一欄中

*服務機關名稱：＊

*醫院層級：

*部門：

*職稱：

*服務期間：年月~年月

*合計年資：年月

服務機關名稱：

醫院層級：

部門：

職稱：

服務期間 (請輸入西元年)：年月~年月

合計年資：年月

服務機關名稱：

醫院層級：

部門：

職稱：

服務期間：年月~年月

合計年資：年月

服務機關名稱：

醫院層級：

部門：

職稱：

服務期間：年月~年月

合計年資：年月

服務機關名稱：

醫院層級：

部門：

職稱：

服務期間：年月~年月

合計年資：年月

*現職服務類別：

*現職職別類別：

＊申請人注意事項：請檢附畢業證書及工作證明文件之影印本，並且列印此申請表，將以上資料郵寄或傳真至本會，俾使本會進行資格審查。並請於審查通過後，再行繳交費用。