台灣醫務管理學會

入會申請

*姓名：

*性別：男女

*身分證字號：

*出生年月日：年月日 (請輸入西元年)

*學校名稱：

*科系所：

*入學學年度： (西元年)

*學制：年制

*戶籍地址：

縣(市) 鄉鎮市區郵遞區號：

*通訊地址：

同上

縣(市) 鄉鎮市區郵遞區號：

*連絡電話(H)：－

*手機：

*E-mail：

＊申請人注意事項：請列印此申請表，然後郵寄或傳真至本會，俾使本會進行資格審查。並請於審查通過後，再行繳交費用。